חיפוש

ניתוח וויפל (whipple) לטיפול בסרטן הלבלב: מאז ועד היום

סרטן הלבלב הינה סיבת המוות הרביעית בארה"ב.

זהו גידול אגרסיבי ופולשני, וכריתתו הכירורגית מהווה כיום את האופציה היחידה לריפוי. זהו תנאי הכרחי על מנת להשיג הישרדות ארוכת טווח וריפוי. אך, כ-80% מהמטופלים מתייצגים עם מחלה בלתי נתיחה. בקרב מי שעובר כריתה, ההישרדות החציונית עומדת על 15-23 חודשים, וההישרדות ל-5 שנים היא כ-20%. יחד עם זאת, לאורך העשורים האחרונים, ישנה התקדמות משמעותית ביכולות האבחנתיות, בטכניקה הניתוחית, בטכניקות ההרדמה, ביכולות הטיפול הנמרץ, ובטיפולים האג'ובנטים והנאואג'ובנטים.


הכריתה המקומית המוצלחת הראשונה של גידול פריאמפולארי בוצעה ע"י Dr. William Stewart Halsted ב-1898, והכריתה האזורית המוצלחת הראשונה בוצעה ע"י מנתח גרמני מברלין, Kausch ב-1909.

הפרוצדורה הניתוחית לגידולים פריאמפולאריים עברה פופולריזציה ע"י Whipple במאמר שפרסם ב-1935. הוא דיווח על 3 מטופלים שעברו כריתה אזורית בשני שלבים. 2 מתוך 3 המטופלים שרדו.

לאחר פרסום זה, הפרוצדורה הניתוחית הפכה לידועה בעולם, אך בוצעה רק לעיתים רחוקות.


ב-1973, מנתח בשם Fortner הציע כריתת לבלב אזורית רדיקאלית, על מנת לשפר את התוצאות בחולים אלה. הניתוח הכיל שלושה מרכיבים:

1. כריתה משולבת של כלי דם עיקריים כולל ה-portal vein (PV) ועורקים ויסראליים כשיש צורך.

2. כריתה של פלקסוסים עצביים חוץ לבלביים.

3. כריתה של רקמת חיבור רטרופריטונאלית כולל בלוטות לימפה פאראאאורטליות.


בשנות ה-60 וה-70 של המאה הקודמת בוצעו מעט pancreaticoduodenectomy (PD) בשל שיעור התמותה הגבוה בבתי החולים שעמד על כ-25%. בשנות ה-80 וה-90, הניסיון בביצוע PD גבר, והתפתחו מרכזים עם ניסיון גדול במספר רב של חולים. מרכזים אלה רכשו מיומנות רבה, והתמותה הניתוחית כיום נמוכה מ-2-5% 7-10%. בנוסף, במוסדות מנוסים, שיעור ההישרדות ל-5 שנים עומד כיום על22%, שיפור משמעותי מזה שדווח בעבר (תחת 5%).


מחקר עוקב אחרי ניתוחים שבוצעו ע"י מנתח אחד בבית החולים Johns Hopkins בין השנים 1969-2003. רוב הניתוחים (934) בוצעו בשנות ה-90 ובתחילת המילניום הנוכחי, ורובם (652) בוצעו עקב אדנוקרצינומה פריאמפולארית.


הם מדווחים כי הזמן הניתוחי החציוני ירד באופן משמעותי מ-8.8 שעות בשנות ה-70 ל-5.5 שעות בשנות ה-2000. אובדן הדם במהלך הניתוח ירד גם כן, מחציון של מעל ליטר בשנות ה-70 ל-700 מ"ל בתחילת שנות ה-2000. משך האשפוז לאחר הניתוח גם כן ירד בצורה משמעותית מחציון של 17 ימים בשנות ה-80 ל-9 ימים בשנות ה-2000. שיעור התמותה במהלך השהות בבית החולים ו\או ב-30 ימים הראשונים לאחר הניתוח עמד על 1% (10 מקרי תמותה סה"כ). כשמסתכלים על עשרת מקרי התמותה לעומק, מדובר במטופלים עם גורמי סיכון טרום ניתוחיים משמעותיים (סוכרת, COPD, CAD, גרורות כבדיות וכו') ובחלקם ניתן להטיל ספק האם ענו על האינדיקציות ל-PD.


ישנם 4 גידולים פריאמפולאריים (אדנוקרצינומה) בגינם מבצעים PD (ניתוח ע"ש ויפל):

1. גידול שמקורו בראש הלבלב (pancreas).

2. גידול שמקורו בשסתום ע"ש ואטר (ampulla)

3. גידול שמקורו בקצה המרוחק של צינור המרה המשותף (distal common bile duct)

4. גידול שמקורו בתריסריון (duodenum).

הניתוח כולל את חקירת הבטן וקביעת הנתיחות. במידה והגידול נתיח, ממשיכים עם הסרה של ראש הלבלב, התריסריון, חלק מהקיבה, כיס המרה, וצינור המרה המשותף. בניתוח מנתקים את ההמשכיות של מספר איברים במערכת העיכול, ולכן לאחר הכריתה, צריך לחבר את החלקים המנותקים, על מנת להחזיר את ההמשכיות.


הערכה טרום ניתוחית: מבוצעת ע"י טיפול רב תחומי:

  • דימות - הכלי הזמין, השימושי והטוב ביותר לתכנון הניתוח הינו ה-CT . מבצעים CT בפרוטוקול לבלב (עם חומר ניגוד תלת שלבי) ללא חומר ניגוד, שלב עורקי, שלב פרנכימאטי, ושלב ורידי, בחתכים דקים עם שחזור רב מימדי. הוא בעל negative predictiong value (NPV) גבוה לחוסר נתיחות, אך איננו מדויק בניבוי נתיחות, כיוון שלא רגיש מספיק בזיהוי גרורות כבדיות ופריטונאליות קטנות. ישנם מחקרים המציעים כי MRI בפרוטוקול לבלב רגיש יותר בזיהוי גידולים קטנים מס"מ, גרורות כבדיות, peritoneal carcinomatosis וסימנים עדינים לחדירה וסקולארית12-13. PET/CT לא מבוצע באופן רוטיני, והוא משמש בעיקר לזיהוי גרורות במטופלים בסיכון גבוה, ולהערכת התגובה לטיפול כימוקרינתי.

  • Tissue diagnosis- מטופלים שהולכים ישירות לניתוח לא זקוקים לרקמה לצורך אבחנה. יחד עם זאת, מטופלים שמיועדים לטיפול נאואג'ובנטי כן נדרשים לביופסיה לפני התחלת הטיפול. השיטה המועדפת כיום היא endoscopic ultrasound (EUS) עם FNA. זוהי שיטה בטוחה, יעילה, ומדויקת, עם שיעור סיבוכים נמוך, ועם סיכון נמוך יותר לפיזור פריטונאלי של הגידול, לעומת ביופסיה מלעורית. שיטה נוספת לביופסיה היא ע"י ERCP והיא שימושית במיוחד במטופלים עם צהבת חסימתית, שזקוקים להכנסת סטנט לפני התחלת הטיפול הנאואג'ובנטי. הכנסת הסטנט מביאה להקלה סימפטומטית, מונעת הפרעות קרישה, מורידה את הסיכון לכולנגיטיס, ומנרמלת את תפקודי הכבד על מנת לוודא מטבוליזם תקין של הכימותרפיה

  • CA האנטיגן עם התקפות הגבוהה ביותר בסרטן לבלב. מרקר זה נחשב רגיש, אך הספציפיות שלו נמוכה, כיוון שרמתו גבוהה גם בפתולוגיות לבלביות וכבדיות\מרתיות אחרות, כמו למשל בצהבת חסימתית. עם זאת, רמתו טרם הניתוח, הראתה קורלציה של הגידול, ורמתו לאחר הניתוח ולפני הטיפול האג'ובנטי, היא בעלת ערך פרוגנוסטי בלתי תלוי, וניתן גם להשתמש בה למעקב אחרי תגובה לטיפול

  • בעזרת לפרוסקופיה- מחקרים הראו כי לפרוסקופיה יכולה לזהות גרורות נסתרות גם במטופלים שעברו הדמייה באיכות גבוהה

באופן היסטורי, הגדרת הנתיחות בסרטן לבלב כללה היעדר גרורות מרוחקות, העדר התפשטות מקומית של הגידול ל-celiac axis ול-hepatic artery (HA), וחוסר מעורבות של ה-1superior mesenteric vessels. אולם, בשנות ה-90 נאסף מידע שהציע כי כריתה ורידית עם שוליים חופשיים מגידול מביאה להישרדות השווה לזו של PD סטנדרטי, דבר שהוביל לקבלה של כריתה וסקולארית כחלק מכריתה לצורך ריפוי (curative). כיום, ישנה הכרה הולכת וגוברת בתת קבוצה זו של מטופלים, הנקראת borderline resectable pancreatic cancer.


הפרוגנוזה של מטופלים שעוברים PD עקב pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) תלויה בעיקר בסטטוס השוליים הניתוחיים. כאשר השוליים הניתוחיים שליליים מבחינה היסטולוגית, והגידול הוצא בשלמותו (R0), מתקבלת התוצאה האופטימלית. כאשר הגידול נכרת בשלמותו אך השוליים חיוביים (R1), התוצאה פחות טובה, ואילו בקרב מטופלים שעוברים כריתה לא שלמה של הגידול (R2), הפרוגנוזה דומה לאלה שלא נותחו.


ב-1994, Allema et al45 פרסמו סדרה של 20 כריתות של ה-SMV/PV, שהראו הישרדות דומה בהשוואה ל-PD

ב-2004, קבוצה מ-MD Anderson דיווחה על 291 מטופלים שעברו PD בעקבות PDAC בין השנים 1990-2002, מתוכם 181 עברו PD סטנדרטי, ו-110 עברו PD עם כריתה וסקולארית. ההישרדות החציונית הייתה 26.5 חודשים בקבוצת ה-PD הסטנדרטי, ו-23.4 חודשים בקבוצת הכריתה הוסקולארית (p=0.18).


ב-2008, Yekebas et al50 דיווחו על 585 מטופלים שעברו כריתה של הלבלב ללא כימותרפיה אג'ובנטית בין השנים 1994 עד 2005. 449 מתוכם (77%) עברו כריתה אונקולוגית סטנדרטית, בעוד ש-136 (23%) מתוכם עברו גם כריתה וסקולארית. מתוך אותם 136, 13 עברו גם כריתה של ה-HA או ה-superior mesenteric artery (SMA), ומתוכם 5 עברו גם כריתה של ה-PV או ה-SMV. הושגה כריתה R0 ב-85% מהמטופלים ללא מעורבות וסקולארית, וב-87.5% מהמטופלים שעברו כריתה וסקולארית (P=0.963).


לא היו הבדלים משמעותיים בזמן הניתוח, ובכמות הדם שניתנה במהלכו בין המטופלים שעברו כריתה וסקולארית לבין אלה שלא עברו. כמו כן, שיעורי התחלואה והתמותה היו דומים בקרב המטופלים ללא מעורבות כלי הדם לעומת אלה שעברו כריתה וסקולארית. לא היו הבדלים משמעותיים גם בשיעורי ההישרדות החציונית, ובשיעורי ההישרדות לאחר 2, ו-5 שנים מהניתוח בקרב שתי הקבוצות.

מתוך 77 החולים עם מעורבות וסקולארית מוכחת, 19 שרדו מעל 30 חודשים, 6 היו בחיים 5 שנים לאחר הניתוח, ומטופל אחד שרד יותר מ-10 שנים. בקבוצה של הכריתה העורקית (13 מטופלים), 8 שרדו מעל שנה, ו-4 מעל שנתיים. מתוך 5 המטופלים שעברו כריתה של ה-HA או ה-SMA ביחד עם כריתה של ה-SMV/PV, 1 נפטר סביב הניתוח, ובקרב האחרים ההישרדות הייתה 11-25 חודשים (בהיעדר טיפול אג'ובנטי), ארוכה הרבה יותר מאשר זו המצופה באמצעי טיפול פליאטיבים בלבד.

מעורבות לימפטית


נצפתה הישרדות חציונית טובה יותר של 24 חודשים במטופלים עם בלוטות לימפה שליליות (N0) בהשוואה ל-11 חודשים עם בלוטות חיוביות (N1) (P=0.0001). בקבוצת ה-N0, ההישרדות החציונית הכוללת בקרב הקבוצה ללא מעורבות וסקולארית הייתה 24 חודשים, קצת יותר מאשר אלה עם מעורבות וסקולארית, 13 חודשים, אך אין הבדל משמעותי סטטיסטית (P=0.12). במחקר נמצא כי רק מעורבות של בלוטות לימפה (N0 אל מול N1) ודרגת ההתמיינות ההיסטולוגית (G1/2 אל מול G3) היו פקטורים מנבאים בלתי תלויים להישרדות. לחדירה וסקולארית מוכחת לא הייתה השפעה שלילית בלתי תלויה על התוצאות הארוכות טווח. גם סטטוס שולי הכריתה לא השפיע באופן עצמאי על ההישרדות. המסקנה הייתה כי ההישרדות החציונית לאחר כריתה וסקולארית הייתה ארוכה הרבה יותר מאשר זו שמדווחת במטופלים שקיבלו טיפול פליאטיבי.


כריתה וסקולארית מקובלת כיום במקרים של borderline resectable pancreatic cancer, ומחקרים מדווחים על תוצאות דומות לאחר PD עם כריתה וסקולארית, לעומת PD לבד.

טיפול נאואג'ובנטי.


בשנות ה-90, מחקר הכלל 28 מטופלים עם PDAC ממוקם שעברו טיפול כימוקרינתי טרום ניתוחי עם 5-Fluorouracil (5-FU) אישר את ההיתכנות והבטיחות של טיפול נאואג'ובנטי ולאחריו כריתה 53. 17 מתוך 28 המטופלים עברו כריתה מוצלחת עם סיבוכים מעטים. בהמשך, מספר מחקרים נוספים מצאו יתרונות לטיפול הנאואג'ובנטי, כגון שיעורי נתיחות גבוהים יותר, ירידה בשיעור השוליים החיוביים, ירידה בשיעור קשריות הלימפה החיוביות, מניעת הישנויות מקומיות, ומספר גבוה יותר של מטופלים המקבלים טיפול משולב (ניתוחי וכימוקרינתי).


גם כאשר מדובר במחלה מתקדמת יותר, טיפול נאואג'ובנטי יכול לשפר את הסיכוי לכריתה R0. ב-1990, White et al57 דיווחו על 25 מטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול כימוקרינתי טרום ניתוחי, מתוכם 22 עברו restaging, ומתוכם 6 (27.3%) הדגימו ירידה בגודל הגידול הראשוני, ו-3 (13.6%) הדגימו רגרסיה כוללת של המחלה. בהמשך הם דיווחו על 111 מטופלים עם PDAC, מתוכם 58 עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול נאואג'ובנטי, מתוכם 11 (19%) עברו כריתה, ו-6 (11%) הדגימו downstaging רדיוגראפי ממחלה מתקדמת מקומית למחלה נתיחה58.

ב-2001, מחקר ב-Memorial Sloan-Kettering59 דיווח כי רק 3.4% מהמטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית שקיבלו טיפול נאואג'ובנטי, הדגימו תגובה משמעותית מספיק על מנת להציע אקספלורציה ניתוחית. יחד עם זאת, כיוון שהרגישות של staging רדיוגראפי לאחר טיפול כימוקרינתי הינה נמוכה, סטטוס השוליים והתגובה ההיסטולוגית יכולים להוות עדות מהימנה יותר להצלחת הטיפול הנאואג'ובנטי1. ב-2001, White et al60 דיווחו על 49 מטופלים שקיבלו טיפול נאואג'ובנטי והציגו מחלה מתקדמת מקומית בזמן ה-restaging ב-CT, ואצלם, אם היו מסתמכים אך ורק על קריטריוני CT (בזמן ה-restaging) לקביעת הנתיחות, היו מונעים מ-6 מטופלים (12%) את ההזדמנות לכריתת R0 לאחר הטיפול הנאואג'ובנטי.


כך, סדרה של תצפיות קליניות הובילו לרעיון של borderline resectable pancreatic cancer, והם סוכמו. 1. כריתה מלאה של הגידול הראשוני וקשריות לימפה מקומיות הינה הכרחית עבור הישרדות ארוכת טווח.

2. הסיכוי לכריתה עם שוליים שליליים יורד ככל שיש יותר מעורבות נרחבת יותר של כלי הדם.

3. כריתה של ה-SMV/PV ושל ה-hepatic artery (HA), אבל לא של ה-SMA קשורה לתוצאות מתקבלות על הדעת

4. הגידול במחלה מתקדמת מקומית לאחר מתן חומרים ציטוטוקסיים לבד, או בשילוב טיפול כימוקרינתי הינו נדיר.

5. כימותרפיה ו\או טיפול כימוקרינתי יכולים לשמש לצורך בחירת מטופלים עם גידולים בעלי ביולוגיה ופיזיולוגיה טובה (favorable) שיכולים להינות מניתוח אגרסיבי.


המידע הקיים כיום תומך בטיפול נאואג'ובנטי כגישה ההתחלתית המועדפת. יתרונות אפשריים הם טיפול מוקדם בגרורות מיקרוסקופיות, בחירה טובה יותר של מטופלים להתערבות ניתוחית, השפעה טיפולית אפקטיבית יותר, ופוטנציאל להשיג נסיגה מסוימת של הגידול ובכך להגביר את הסיכוי לכריתה R01. בנוסף, הטיפול הנאואג'ובנטי מבטיח שהמטופלים שעוברים כריתה יקבלו טיפול רב תחומי, ולא "יפספסו" את הטיפול האג'ובנטי לאחר הניתוח עקב סיבוכים בתר ניתוחיים או התאוששות ארוכה.


ב-15 שנים האחרונות, נכתבו הרבה מאוד מאמרים על מטופלים עם borderline resectable pancreatic cancer, כאשר בכולם קיבלו המטופלים טיפול נאואג'ובנטי ולאחריו בוצעה כריתה ניתוחית במקרים בהם היה ניתן, ובחלק מהמקרים ניתן גם טיפול אג'ובנטי בתר ניתוחי. המסקנות העולות ממחקרים אלה הן כי טיפול נאואג'ובנטי נסבל היטב, ומביא בחלק מהמקרים לנסיגה מסויימת של הגידול ולסטריליזציה של קשריות לימפה אזוריות, ובכך משפר את פוטנציאל הנתיחות.

מסקנות נוספות ממחקרים אלו הן שכשליש מהמטופלים עם borderline resectable pancreatic cancer יכולים לעבור כריתה מוצלחת (שיעורי כריתת R0 נעים בין 75-100%) לאחר הטיפול הנאואג'ובנטי, וששיעורי ההישרדות משופרים משמעותית לעומת מטופלים שלא עברו ניתוח. יחד עם זאת, קשה להסיק מסקנות חד משמעיות ממחקרים אלה כיוון שהם משתמשים בהגדות שונות ומגוונות ל- borderline resectable pancreatic cancer ובריבוי משטרים נאואג'ובנטים.


כפי שצוין קודם לכן, חוסר האחידות בהגדרת borderline resectable pancreatic cancer מהווה מכשול בהערכה של הטיפול הטרום ניתוחי האופטימאלי, האסטרטגיה הטיפולית וקבלת ההחלטות הניתוחית בקבוצה זו של מטופלים, כיוון שהעניין בקבוצת מטופלים זו הולך וגובר, אושר מחקר טיפולי רב מרכזי למטופלים עם borderline resectable pancreatic cancer, שישתמש בטיפול נאואג'ובנטי, ניתוח וכימותרפיה אג'ובנטית, תוך הגדרת קריטריונים רדיולוגים ברורים ל- borderline resectable pancreatic cancer, על מנת לנסות להסיק מסקנות לגבי שיעורי ההישרדות, רעילות הטיפול ותוצאות נוספות בקבוצה זו של מטופלים.


הישרדות ארוכת טווח בסרטן הלבלב:

כפי שצוין ההישרדות לאחר 5 שנים מהניתוח עומדת כיום על כ-20% במרכזים מנוסים1. אין הרבה מחקרים העוסקים בהישרדות ארוכת טווח. ב-2008 אספו ואיפיינו קבוצה של 30 מטופלים מטופלים שעברו כריתת לבלב (R0) עקב PDAC בין השנים 1983-2000 ב-3 מכונים שונים, ושרדו למעלה מ-5 שנים אחרי הניתוח. מטופל אחד עבר טיפול נאואג'ובנטי, ו- 24 מטופלים עברו טיפול אג'ובנטי קרינתי, עם כימותרפיה נלווית ב-18 מטופלים.


זמן ההישרדות החציוני מיום הניתוח היה 7.3 שנים (טווח 5.2-21). שיעורי ההישרדות אחרי 10 ו-15 שנים היו 63% ו-50.7% בהתאמה. 7 מטופלים פיתחו הישנות מתועדת. 11 מטופלים מתו, 6 מהישנות ו-5 מסיבות לא קשורות. 19 מטופלים הינם בחיים, 1 עם הישנות ו-18 ללא עדות למחלה. מתוך ה-18 הללו, שניים פיתחו גידול ראשוני לא קשור נוסף שטופל בהצלחה. ישנם 2 מטופלים שחיים והם חופשיים מהמחלה למעלה מ-20 שנה אחרי הניתוח.30 המטופלים הללו היוו 10.2% ממקרי הכריתה שהתבצעו באותה תקופה עקב PDAC בשלושת המכונים. המחקר הזה מדגיש שוב את החשיבות הפרוגנוסטית של כריתת R0 ב-PDAC. 96.6% מהמטופלים במחקר היו עם T3 או T4, ו-43.3% מהם היו עם קשריות חיוביות, ולאחד הייתה גרורה סינכרונית בכבד (כנראה מבודדת בראיה לאחור). יחד עם זאת, רק ל-3% מהמטופלים הייתה התמיינות גרועה, דבר שמצביע על ההתמיינות כפרמטר פרוגנוסטי חשוב. בנוסף, ל-70% מהמטופלים היו גידולים קטנים מ-30 מ"מ, דבר המצביע על גודל הגידול כפקטור פרוגנוסטי נוסף. אומנם, רק ב-3% מהמקרים הייתה מעורבות של ה-PV, אך לא ניתן להתייחס למעורבות שלו כקונטרהאינדיקציה חד משמעית לכריתה למטרת ריפוי או כאינדיקטור להישרדות מופחתת.


בנוסף, המחקר אפשר להציג 2 תופעות שאין להן הרבה תיעוד:

1. הישנויות מאוחרות- 8 מטופלים הציגו חזרה של המחלה אחרי ה-5 שנים הראשונות למעקב. לכן חשוב, לא לעזוב את המטופלים לאחר 5 שנות מעקב תקינות.

2. התרחשות של גידול ראשוני נוסף- 2 מטופלים אובחנו עם גידול כזה והם בחיים כיום.

חשוב לציין כי במקרה אחד (של סרטן הרחם) לא ניתנה קרינה או כימותרפיה, ובמקרה השני (קרצינומה במיתרי הקול) ניתן טיפול כימוקרינתי, אך הסרטן לא היה בשדה הקרינה ולכן לא ניתן לקשרו.


סיכום:

סרטן הלבלב הינה מחלה קשה ופולשנית, שמתגלה מאוחר ברוב המקרים, כאשר היא כבר מתקדמת מקומית או מפושטת. כריתה כירורגית שלמה של הגידול מהווה תנאי הכרחי להישרדות ארוכת טווח. ניתוחים לכריתת הלבלב בוצעו כבר בתחילת המאה הקודמת, עם שיעורי תמותה של כ-25%6. מאז השתפרו הטכניקות הניתוחיות, היכולות האבחנתיות, טכניקות ההרדמה, יכולות הטיפול הנמרץ, הטיפול הנאואג'ובנטי והאג'ובנטי, כך שהתמותה הניתוחית כיום נמוכה מ-5% במרכזים מנוסים. בנוסף, שיעורי ההישרדות לאחר 5 שנים מהניתוח עומדים כיום על 20%, וזהו שיפור משמעותי לעומת השיעור שדווח בעבר6. גם הגדרות הנתיחות עברו שינויים במהלך 20 השנים האחרונות: כיום ישנה קבוצה הולכת וגוברת של מטופלים עם borderline resectable pancreatic cancer, שאצלם, כריתה נרחבת של הגידול כולל כלי דם לאחר קבלת טיפול נאואג'ובנטי, ככל הנראה לא מעלה את שיעורי התחלואה והתמותה הניתוחיים, והתוצאה האונקולוגית זהה לניתוח שבו אין צורך בכריתת כלי הדם.






1 צפיות0 תגובות

פוסטים אחרונים

הצג הכול